临州卫〔2023〕137号

临夏州卫生健康委员会关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知

各县市卫健局，州直各医疗卫生健康单位：

为深入贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕8号）和州政府办公室《关于印发临夏州新污染物治理工作实施方案的通知》（临州办发〔2023〕32号）等文件精神，进一步加强我州医疗机构抗菌药物临床应用管理，持续提升合理应用水平，全面提高新污染物治理和有毒有害化学物质环境风险防控能力，减少细菌耐药，维护患者健康权益，现就进一步加强抗菌药物临床应用管理提出如下要求，请认真贯彻落实。

一、加强感染性疾病科建设

二级以上综合医院按照规定设立感染性疾病科，并在2023年底前设立以收治细菌真菌感染为主要疾病的感染病区或医疗组。要将收治主要细菌真菌感染性疾病的能力以及抗菌药物临床应用管理作为感染性疾病科建设的重要内容。强化感染性疾病科医务人员培训，使其全面、深入掌握抗菌药物临床使用相关法律法规和规范标准，进一步提高专业技术技能。医疗机构要以感染性疾病转归和提高医疗质量为目标，充分发挥感染性疾病科对全院抗菌药物临床应用的指导作用。通过制订感染性疾病诊疗规范和临床路径，开展疑难感染性疾病会诊等，提升全院抗菌药物临床应用水平。要重视做好使用新上市抗菌药物、联合使用抗菌药物及出现抗菌药物多重耐药病例会诊工作。

二、提高临床药学专业技术服务水平

医疗机构要加强药学学科建设，提高临床药师对抗菌药物临床应用管理的参与度和参与水平，充分发挥其在感染性疾病多学科会诊、制订感染性疾病诊疗指南和临床路径中的积极作用。要将抗菌药物的合理使用作为医嘱审核和处方点评重点内容，及时完善诊疗方案。

三、加强抗菌药物应用培训考核和管理

各县市卫健局、各级各类医疗卫生机构要强化临床医师、药师、微生物检验人员和感控管理人员等的抗菌药物合理应用知识培训，转变合理用药理念，切实提高合理应用能力。医师需经本医疗机构培训并考核合格后授予抗菌药物处方权。医疗机构不得单纯依据医师职称授予相应处方权限。

四、优化调整抗菌药物供应目录

各医疗机构要结合以基本药物为主导的“1+X”（“1”为国家基本药物目录，“X”为非基本药物）用药模式，根据临床实际并依据《甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2021版）》（甘卫医政函〔2021〕171号）（见附件1）及时调整本机构供应目录，严格按规定遴选抗菌药物品规数量，并在本机构供应目录调整后的15个工作日内向主管卫生健康行政部门备案。遴选同类药物时应当选用安全、有效、经济和循证证据充分的品种，将耐药率高、不良反应多、循证医学证据不充分、违规使用突出的药品清退出供应目录。要定期评估供应目录，根据需要作出调整，避免长时间不调整供应目录。各医疗机构可依据具体情况上调本单位抗菌药物管理级别，严禁下调管理级别。

五、加大抗菌药物临床应用相关指标调控力度

严格管理抗菌药物临床应用相关指标。医疗机构要遵循合理用药原则，能口服不肌注，能肌注不输液。根据抗菌药物使用监测结果，采取针对性措施，减少不合理的预防性使用和静脉输注抗菌药物，严格把握联合使用、静脉输注、鞘内注射和关节注射抗菌药物指征，持续降低门急诊和住院患者抗菌药物使用率。严格控制医疗机构抗菌药物使用强度。综合、妇产、中医、口腔等医疗机构控制在每百人天40DDDs以下，儿童医疗机构控制在20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算，以消耗量统计），精神专科医疗机构控制在5DDDs以下。重点要降低碳青霉烯类、替加环素、多粘菌素等特殊使用级抗菌药物的使用强度。

六、强化抗菌药物专档管理

在碳青霉烯类及替加环素等特殊使用级抗菌药物实行专档管理的基础上，对头孢他啶阿维巴坦、注射用多粘菌素B、注射用黏菌素实行专档管理。医疗机构要采取针对性措施，指定专人定期收集、汇总本单位纳入专档管理的抗菌药物使用情况信息表，将专档管理数据与药品使用记录、处方信息、临床病历信息、细菌耐药数据等进行分析和反馈，提高用药合理性，有效降低使用强度，遏制细菌耐药。

七、加强儿童抗菌药物临床应用管理

儿童医疗机构和儿科门诊须采取有效措施，逐步减少门诊输注抗菌药物。重点加强对新生儿ICU、儿童呼吸门诊等部门的用药管理，严格掌握抗菌药物使用指征，特别是超广谱抗菌药物使用和联合用药指征。开展儿童抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测工作，提高儿童细菌真菌感染诊治及合理用药水平。

八、加强基层医疗机构抗菌药物管理

各县市卫健局要加强县级及以下医疗机构抗菌药物合理应用管理，县域医共体牵头医疗机构要发挥牵头作用，加强对成员单位抗菌药物合理应用培训、管理，特别是门急诊抗菌药物处方管控。建立药品联动管理机制，规范医共体各成员单位用药目录。医共体成员单位原则首选使用国家基本药物中的抗菌药物品种。加强村卫生室、诊所、社区卫生服务站等村级医疗机构抗菌药物应用和静脉输液管理，对使用抗菌药物和开展静脉输液活动进行资格核准（见附件2）。

九、加强抗菌药物应用信息化管理

各医疗机构要以电子病历建设为契机，加强抗菌药物的信息化管理，大力提升管理质量和效率。要将抗菌药物临床应用管理的相关要求嵌入医疗机构信息系统，通过信息化手段实现对处方权授予、抗菌药物处方（医嘱）开具、预防用药、微生物标本送检等重要环节的智能化管理。着重落实围手术期抗菌药物预防使用信息化管理，包括使用适应症、品种选择、使用时机、使用时限、使用率等的管控。

十、进一步加强抗菌药物临床应用指导和监管

各县市卫健局、各级各类医疗机构要进一步提高认识，不断完善抗菌药物管理机制。州合理用药质控中心要对各级各类医疗机构抗菌药物临床应用情况进行检查、评价和考核。各县市卫健局要成立县市级合理用药质量控制中心，负责检查、评价和考核本辖区内医疗机构抗菌药物临床应用情况。医疗机构主要负责人要切实履行抗菌药物管理第一责任人的职责。医务部门和（或）质量管理部门应当组织感染性疾病科、临床药学、医疗机构感染控制、临床微生物、信息、护理等相关部门共同开展抗菌药物管理工作，持续完善多学科诊疗体系，充分发挥多学科专业协作在抗菌药物管理中的作用。三级医院对碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）应开展主动筛查。加大抗菌药物临床应用监测力度，二级及以上医疗机构应全部加入抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网。

各县市、各单位在执行过程中，如有不明事项或问题，请及时联系州卫生健康委或州合理用药质控中心。

联系人：

州卫生健康委        韩志泳  0930-6212566

州合理用药质控中心  乔国莉  13884011945

附件：1.省卫生健康委《关于印发甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2021版）的通知》（甘卫医政函〔2021〕171号）

          2.村级医疗机构抗菌药物静脉输液资格核准工作要求

临夏州卫生健康委员会

2023年8月30日

（信息公开形式：主动公开）

附件1

关于印发甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2021版）的通知

甘卫医政函〔2021〕171号

各市州、兰州新区、甘肃矿区卫生健康委、委属委管各医疗机构：

为深入贯彻落实抗菌药物临床应用分级管理制度，加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，持续提升抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）和《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕8号）等文件精神，我委委托甘肃省合理用药质控中心专家对《甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》进行修订，形成了《甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2021年版）》，现印发给你们，自2021年5月1日起施行，并就有关事项通知如下：

一、《甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2021年版）》共25类128个抗菌药物（详见附件1）。

二、根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），并结合抗菌药物药理作用、安全性、有效性、对细菌耐药的影响及价格因素等综合考虑制定。目录所列抗菌药物为治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

三、各医疗机构要结合以基本药物为主导的“1+X”（“1”为国家基本药物目录，“X”为非基本药物）用药模式，根据临床实际和甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录，及时调整本机构供应目录，严格按规定遴选抗菌药物品种规格数量，并在本机构供应目录调整后的15个工作日内向当地卫生健康行政部门备案（附件2）。各医疗机构可依据具体情况上调本单位抗菌药物管理级别，但禁止下调管理级别。

四、未纳入《甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2021）》中的抗菌药物，原则上不推荐使用。特殊情况下，因治疗需要使用时，按“特殊使用级”管理，并报省卫生健康委及当地卫生健康行政部门备案（附件3）。

五、抗菌药物处方权限按照《抗菌药物临床应用管理办法》等相关规定管理，抗菌药物使用应依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》。

六、各级卫生行政部门要按照本通知要求，加强对辖区内医疗机构临床用药情况的指导和监督，持续提升临床合理用药水平，确保医疗质量安全。

附件1：甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2021版）

附件2：甘肃省医疗机构抗菌药物供应目录备案表

附件3：甘肃省医疗机构抗菌药物临床应用备案表

甘肃省卫生健康委员会

2021年4月28日

（信息公开形式：主动公开）

附件1

甘肃省抗菌药物临床应用分级管理目录（2021版）

备注：1.对所有品种均采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分；

2.标注“★”的抗菌药物品种，原则上仅限三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因治疗需要使用时，应由3名以上药学、临床医学等相关专业副高职称任职资格的人员会诊后决定，并做好记录；
      3.标注“#”的抗菌药物品种，需要加强管理，仅限住院患者使用，门诊不得使用；急诊、ICU病房视同普通病房管理；
      4.“复方磺胺甲恶唑、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶”7个品种可不计在品种数内。

附件2

甘肃省医疗机构抗菌药物供应目录备案表

医疗机构名称（盖章）                      机构级别：              机构类别：

备注：1.本表一式两份，一份留核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案；一份医疗机构存档备查。

2.医疗机构抗菌药物供应目录发生调整时，应在15个工作日内重新备案。

3.品种及品规数应符合《抗菌药物临床应用管理评价指标》要求，复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内。

4.医疗机构应严格控制因特殊治疗需要临时采购本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物品种和数量，原则上每年不得超过5例次，并每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

附件3

甘肃省医疗机构抗菌药物临床应用备案表

医疗机构名称（盖章）         机构级别：        机构类别：

备注：本表一式三份，一份报省卫生健康委备案，一份留核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案，一份医疗机构存档备查。

附件2

村级医疗机构抗菌药物静脉输液资格核准工作要求

一、核准范围

村卫生室、诊所、社区卫生服务站等村级医疗机构。

二、核准依据

《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）。

三、核准条件

（一）人员资质标准。

1.至少具有一名取得执业医师资格五年以上的临床类别的执业医师(村卫生室可以为乡村医生或执业助理医师）；

2.诊所和社区卫生服务站必须至少具有一名执业护士；

3.上述人员执业地点必须注册在本机构；

4.上述人员必须参加县（市）卫健局组织的抗菌药物临床应用和静脉输液业务知识培训，经考核合格者，按规定授予相应的抗菌药物处方权和静脉输液培训合格证书。

（二）现场审核标准。

1.房屋面积和医疗布局符合医疗机构基本标准。

2.配备处置抗菌药物不良反应所必须的急救药品、设备等。急救药品包括：盐酸肾上腺素、阿托品、利多卡因、西地兰、速尿、10%葡萄糖酸钙、异丙嗪、地塞米松、地西泮、间羟胺、多巴胺、可拉明、洛贝林、甘露醇等抢救药品齐全；急救设备包括：氧气瓶、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器等。

3.只能选用基本药物目录中的抗菌药物品种，村卫生室、社区卫生服务站用药统一由乡镇卫生院、社区卫生服务中心采购配送，严禁擅自从其他渠道购进药品。

4.熟练掌握预防和处理输液反应的急救救护措施。

四、提交资料

（一）《XX县（市）抗菌药物静脉输液核准申请审核表》；

（二）《医疗机构执业许可证》副本复印件或《诊所备案证》复印件；

（三）经县（市）卫健局抗菌药物临床应用和规范化管理培训考核合格的临床医师执业证书（验原件，交复印件）；

（四）经县（市）卫健局抗菌药物临床应用和规范化管理培训考核合格的证明文件；

（五）本机构急救药品、急救设备清单；

（六）本机构在县（市）卫健局备案的抗菌药物备案目录。

五、核准程序

（一）拟开展抗菌药物静脉输液的村级医疗机构向县（市）卫健局提交上述资料；

（二）县（市）卫健局对申请资料进行审核，合格后进行现场核查，对符合条件的作出核准结论，制发证明文件。

六、监管要求

（一）加强培训考核。各县市卫健局要加强事中事后监管，每年对本辖区内村卫生室、诊所、社区卫生服务站等村级医疗机构的临床医师和药师至少进行一次抗菌药物临床应用和规范化管理培训考核。对考核不合格人员，暂停抗菌药物处方权、调剂权，或暂停该机构抗菌药物静脉输液资格。

（二）加强日常监管。各县市卫健局要加强日常综合监管力度，每年至少开展一次全覆盖监督，对未经核准、违规开展抗菌药物静脉输液的医疗机构，要根据《抗菌药物临床应用管理办法》等法规法规进行追究、处罚。

附表

XX县（市）抗菌药物静脉输液核准申请审核表

备注：本表一式两份，一份报州卫生健康委备案，一份留县级卫生健康主管部门备案，一份留医疗机构存档备查。

文件下载：《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》.pdf